すべての方へ

1．年齢をお書きください。

2．性別はどちらですか？

3．肺炎予防のワクチンがあることを知っていますか。 ＊

4．肺炎球菌ワクチンを接種したことがありますか。 ＊

はい の方はワクチンの種類をお教えください。

23価肺炎球菌莢膜多糖体ワクチン（ニューモバックス）

13価肺炎球菌結合型ワクチン（プレベナー13）

わからない

5．肺炎に罹ったことがありますか。 ＊

はい の方は何歳頃でしたでしょうか

1回目　 歳

2回目　 歳

3回目　 歳

6．肺炎予防のために肺炎球菌ワクチンを受けたいですか。 ＊

7．インフルエンザワクチンを受けていますか。 ＊

はい の方は毎年ですか